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증명서 발급안내
항상 가족같은 마음으로, 언제나 사랑과 정성을 다합니다.
| 신 청 자 | 구 비 서 류 |
|---|---|
| 환자본인 | - 본인 신분증(사진 有) |
| 친족 [배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속, 형제·자매(환자의 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에 한정)] |
- 신청자의 신분증 또는 사본(사진 有) - 친족관계증명서(가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 확인 할 수 있는 서류 / 환자 또는 신청인 기준으로 발급) - 환자가 자필 서명한 동의서 - 환자의 신분증 사본(사진 有) |
| 환자 대리인 (보험회사 등) |
- 신청자의 신분증 또는 사본(사진 有) - 환자가 자필 서명한 동의서 - 환자가 자필 서명한 위임장 - 환자의 신분증 사본 |
환자의 나이가 만 14세 미만의 미성년자인 경우 :
동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하여 가족관계증명서 등 법정 대리인임을 확인할 수 있는 서류
| 구 분 | 구 비 서 류 |
|---|---|
| 공통서류 | - 신청자의 신분증 또는 사본 (사진 有) - 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 확인 할 수 있는 서류 |
| 환자가 사망한 경우 | - 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인 할 수 있는 서류 |
| 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 |
- 환자가 의식불명 또는 중증의 질환 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서 |
| 환자가 행방불명인 경우 | - 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인 할 수 있는 서류 |
| 환자가 의사무능력자인 경우 | - 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |
신청제한 : 환자 친족만 가능하며 친족의 복위임 불가 (보험회사 등 수령불가)
친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 하며 의무기록 사본발급일 기준 3개월 이내에 발급 받은 것만 인정함
동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않으며 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함
